Pytania wstępne
1. Czy masz problemy z płucami, oddychaniem, sercem lub krwią, które wpływają na Twoją normalną sprawność fizyczną lub psychiczną?
Nie Tak
2. Czy masz więcej niż 45 lat?
Nie Tak
3. Czy masz trudności z umiarkowanym wysiłkiem fizycznym lub miałeś ograniczenia fizyczne w ciągu ostatnich 12 miesięcy?
Nie Tak
4. Czy masz problemy z oczami, uszami lub zatokami?
Nie Tak
5. Czy przeszedłeś operację w ciągu ostatnich 12 miesięcy lub miałeś powikłania po wcześniejszej operacji?
Nie Tak
6. Czy utraciłeś przytomność, cierpiałeś na migreny, drgawki, udar lub trwałe uszkodzenie neurologiczne?
Nie Tak
7. Czy miałeś problemy psychiczne, zaburzenia uczenia się, ataki paniki lub uzależnienia?
Nie Tak
8. Czy miałeś problemy z plecami, przepukliny, wrzody lub cukrzycę?
Nie Tak
9. Czy miałeś ostatnio problemy żołądkowe lub jelitowe?
Nie Tak
10. Czy przyjmujesz leki na receptę? (z wyjątkiem środków antykoncepcyjnych lub leków przeciwmalarycznych innych niż Lariam-meflochina)
Nie Tak
Jeśli odpowiedziałeś TAK na którekolwiek pytanie, wypełnij szczegółową ocenę medyczną.
Szczegółowa ocena medyczna
SEKCJA A – Problemy oddechowe i sercowo-naczyniowe
Czy przeszedłeś operację klatki piersiowej, operację zastawek serca, wszczepienie urządzenia medycznego lub cierpisz na przewlekłą chorobę płuc?
Nie Tak
Czy miałeś astmę, silne alergie, katar sienny lub zatkane drogi oddechowe w ciągu ostatnich 12 miesięcy?
Nie Tak
Czy masz chorobę serca, taką jak dusznica bolesna, niewydolność serca lub arytmia?
Nie Tak
Czy miałeś nawracające zapalenie oskrzeli, uporczywy kaszel lub rozedmę płuc w ciągu ostatnich 12 miesięcy?
Nie Tak
SEKCJA B – Czynniki ryzyka związane z wiekiem
Czy palisz lub używasz nikotyny w jakiejkolwiek formie?
Nie Tak
Czy masz wysoki poziom cholesterolu?
Nie Tak
Czy masz wysokie ciśnienie krwi?
Nie Tak
Czy w Twojej rodzinie występowały choroby serca przed 50. rokiem życia?
Nie Tak
SEKCJA C – Problemy z oczami, uszami i zatokami
Czy przeszedłeś operację zatok w ciągu ostatnich 6 miesięcy?
Nie Tak
Czy miałeś problemy ze słuchem, utratę słuchu lub zaburzenia równowagi?
Nie Tak
Czy miałeś nawracające zapalenie zatok w ciągu ostatnich 12 miesięcy?
Nie Tak
Czy przeszedłeś operację oczu w ciągu ostatnich 3 miesięcy?
Nie Tak
SEKCJA D – Problemy neurologiczne
Czy miałeś uraz głowy z utratą przytomności w ciągu ostatnich 5 lat?
Nie Tak
Czy cierpiałeś na nawracające migreny w ciągu ostatnich 12 miesięcy?
Nie Tak
Czy miałeś epilepsję, drgawki lub przyjmujesz z tego powodu leki?
Nie Tak
SEKCJA E – Problemy psychiczne
Czy zdiagnozowano u Ciebie depresję, stany lękowe, ataki paniki lub niekontrolowaną chorobę afektywną dwubiegunową?
Nie Tak
Czy zdiagnozowano u Ciebie zaburzenia uczenia się lub rozwoju wymagające szczególnej uwagi?
Nie Tak
Czy miałeś uzależnienie od narkotyków lub alkoholu w ciągu ostatnich 5 lat?
Nie Tak
SEKCJA F – Problemy z plecami, przepukliny i cukrzyca
Czy miałeś nawracające problemy z plecami w ciągu ostatnich 6 miesięcy?
Nie Tak
Czy przeszedłeś operację pleców lub kręgosłupa w ciągu ostatnich 12 miesięcy?
Nie Tak
Czy masz cukrzycę kontrolowaną za pomocą leków lub diety?
Nie Tak
SEKCJA G – Problemy trawienne
Czy przeszedłeś operację stomii bez medycznej zgody na pływanie?
Nie Tak
Czy w ciągu ostatnich 7 dni doświadczyłeś odwodnienia wymagającego interwencji medycznej?
Nie Tak
Czy masz aktywną chorobę Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego?
Nie Tak
Wypełnij medyczny certyfikat PDF, jeśli odpowiedziałeś twierdząco na pytania 3, 5 i/lub 10 z pierwszej części lub na którekolwiek pytanie z części drugiej.
Pobierz
Potwierdzenie
Potwierdzam, że odpowiedziałem na wszystkie pytania zgodnie z prawdą i biorę odpowiedzialność za wszelkie nieprawidłowe informacje.
Oświadczenie o ryzyku i odpowiedzialności / Potwierdzenie braku stosunku agencyjnego – Aktywności nurkowe (wersja UE)
Ujawnienie informacji i potwierdzenie braku stosunku agencyjnego
Rozumiem i akceptuję, że członkowie PADI® („Członkowie”), w tym Black Frog Divers , oraz/lub instruktorzy i divemasterzy PADI związani z programem, w którym uczestniczę, są licencjonowani do korzystania z różnych znaków towarowych PADI i prowadzenia szkoleń PADI, ale nie są agentami, pracownikami ani franczyzobiorcami PADI EMEA Ltd., PADI Americas, Inc. ani ich spółek dominujących, zależnych lub stowarzyszonych („PADI”). Rozumiem ponadto, że działalność gospodarcza członków jest niezależna i nie jest własnością ani nie jest prowadzona przez PADI, oraz że chociaż PADI ustala standardy programów szkoleniowych dla nurków PADI, nie ponosi odpowiedzialności za codzienną działalność członków ani za nadzór nad nurkami sprawowany przez członków lub ich personel.
Oświadczenie o ryzyku i odpowiedzialności
Niniejsze oświadczenie informuje Cię, że jako certyfikowany nurek lub uczeń nurkowania pod nadzorem certyfikowanego instruktora, jesteś świadomy, że nurkowanie z akwalungiem, freediving i snorkeling niosą ze sobą nieodłączne ryzyko, w tym ryzyko związane z podróżą łodzią do i z miejsca nurkowania. Niniejszy dokument określa również, że uczestniczysz w tym doświadczeniu nurkowym na własne ryzyko.
Twój podpis jest wymagany jako dowód, że otrzymałeś, przeczytałeś i zrozumiałeś to oświadczenie. Ważne jest, aby przeczytać jego treść przed podpisaniem. Jeśli czegoś nie rozumiesz, powinieneś omówić to ze swoim instruktorem. Jeśli jesteś osobą niepełnoletnią, formularz musi zostać podpisany również przez rodzica lub opiekuna.
Ostrzeżenie
Nurkowanie z akwalungiem, freediving i snorkeling wiążą się z nieodłącznym ryzykiem, które może skutkować poważnym urazem lub śmiercią.
Nurkowanie ze sprężonym powietrzem wiąże się ze szczególnymi zagrożeniami, w tym chorobą dekompresyjną, zatorami lub innymi urazami hiperbarycznymi, które mogą wymagać leczenia w komorze hiperbarycznej. Nurkowanie z wykorzystaniem powietrza wzbogaconego tlenem („enriched air”) lub innych mieszanin gazowych, w tym tlenu, wiąże się ze szczególnym ryzykiem, w tym toksycznością tlenową i/lub niewłaściwą mieszanką gazów oddechowych. Istnieje również ryzyko poślizgnięcia się lub upadku na pokładzie łodzi, uderzenia lub skaleczenia przez jednostkę pływającą podczas przebywania w wodzie, urazów przy wchodzeniu na łódź lub schodzeniu z niej oraz innych zagrożeń morskich. Nurkowania na wodach otwartych wymagane w ramach tego programu mogą odbywać się w miejscach oddalonych czasowo, przestrzennie lub pod oboma względami od komory hiperbarycznej. Nurkowanie z akwalungiem, freediving i snorkeling są wymagającymi aktywnościami fizycznymi i podczas tego doświadczenia będziesz się wysilać. Obecne lub przeszłe schorzenia mogą stanowić przeciwwskazanie do udziału. Musisz być w dobrej kondycji fizycznej i psychicznej, aby nurkować, i nie możesz być pod wpływem alkoholu ani leków przeciwwskazanych do nurkowania. Jeśli przyjmujesz leki, potwierdzasz, że skonsultowałeś się z lekarzem i uzyskałeś zgodę na nurkowanie podczas ich stosowania. Przed rozpoczęciem aktywności musisz sprawdzić cały sprzęt i poinformować profesjonalistów nurkowych oraz centrum nurkowe, jeśli którykolwiek element sprzętu nie działa prawidłowo.
Jeśli nurkowanie odbywa się z łodzi, musisz być obecny i uważny podczas odprawy prowadzonej przez załogę łodzi. Jeśli czegoś nie rozumiesz, natychmiast poinformujesz personel lub kapitana.
Musisz przestrzegać bezpiecznych praktyk nurkowych, planując nurkowania bezdekompresyjne w parametrach umożliwiających wykonanie przystanku bezpieczeństwa przed wynurzeniem oraz wracać na pokład z zapasem gazu w butli jako środkiem ostrożności. Jeśli napotkasz trudności na powierzchni, musisz natychmiast zrzucić balast i napompować kamizelkę BCD ustnie lub za pomocą inflatora niskociśnieniowego, aby uzyskać dodatnią pływalność.
Jeśli podczas nurkowania obecny jest przewodnik i zdecydujesz się nurkować z przewodnikiem, Twoim obowiązkiem jest pozostawanie w jego pobliżu przez cały czas trwania nurkowania.
Akceptacja ryzyka
Rozumiem i zgadzam się, że ani profesjonaliści prowadzący ten program, ani centrum, za pośrednictwem którego program jest oferowany, Black Frog Divers , ani PADI EMEA Ltd., PADI Americas, Inc., ani ich spółki powiązane lub zależne, ani ich pracownicy, dyrektorzy, agenci, wykonawcy lub cesjonariusze nie ponoszą odpowiedzialności za śmierć, obrażenia lub straty, których mogę doznać w wyniku mojego własnego działania lub jakiegokolwiek stanu pozostającego pod moją kontrolą, stanowiącego moje własne współprzyczynienie się do szkody.
W przypadku braku zaniedbania lub innego naruszenia ze strony profesjonalistów prowadzących ten program, centrum oferującego go, PADI EMEA Ltd., PADI Americas, Inc. i wszystkich wyżej wymienionych stron, mój udział w tym programie nurkowym odbywa się całkowicie na moje własne ryzyko.
ZOSTAŁEM W PEŁNI POINFORMOWANY O TREŚCI NINIEJSZEGO OŚWIADCZENIA O BRAKU STOSUNKU AGENCYJNEGO ORAZ OŚWIADCZENIA O RYZYKU I ODPOWIEDZIALNOŚCI, CZYTAJĄC JE PRZED PODPISANIEM.
Przeczytałem, zrozumiałem i akceptuję wszystkie warunki oraz postanowienia zawarte w tym dokumencie.
Podpisz formularz!